Профком Института физиологии им. И.П. Павлова РАН

Утверждаю к выдаче_____руб.
Протокол  №___от ”____”____________ 20  г.
Председатель Профкома:
Никитина Екатерина Александровна___________
           подпись

В Профком Института физиологии им. И.П. Павлова РАН
от члена профсоюза:  _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (полностью)
________________________________________________________________________________
название лаборатории, имя заведующего, № телефона:
Профсоюзный билет №_______________
Профсоюзный стаж __________________

З А Я В Л Е Н И Е 

   Прошу оказать материальную помощь ______________________________________________
(краткое изложение мотива)

 (дата)											подпись

1.	ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) 

2. 	Дата рождения: число, месяц, год
3. 	Профвзносы уплачены _______________
4. 	Получаемая зар. плата в месяц ___________________________________________________
5. 	Состав семьи (всего, в том числе кол-во работающих и общая зарплата)

6. 	Домашний адрес: индекс, район
_______________________________________________________________________________

7. 	Паспортные данные:
________________________________________________________________________________

ВЫПИСКА
Из решения профкома №      от “____”  ____________ 20   г.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выписка верна
Секретарь ПК                  ________________                 
Дата                                          подпись